Om man bortser från självklara grundfaktorer som otillräcklig eller vilseledande utbildning samt alltför ytliga PC:ar (i den mån sådan görs) är det givande att fundera vilka andra systemfel det är som gör att vissa olyckor "bara händer - igen och igen". Dvs vad det är som bidrar till att piloter fortsätter att ha grunda kunskaper samt aldrig riktigt få lära sig av "andras misstag".

Jag kan börja med två något likartade landningsolyckor, den ena med SE-KOE på Vängsö i januari 2005 (bl.a. med en våt och hal gräsbana inblandad) och den andra med SE-KMU i Uddevalla i juni 2001 (landningsförsök i medvind):

_________________
L.

Här är en händelse som kanske inte klassar in bland de "eviga olyckstyperna", men som iaf pekar åt "systemfel". Kanske också rätt in i det kungliga huset?
Den 18 maj 2010 havererade Bellanca SE-IEU i samband med landning på Ålleberg:

shk rapp:
http://www.havkom.se/virtupload/reports/RL2010_11A.pdf

Och långt ner i texten med utlåtande finns:

"Olyckan orsakades av att landningsförsöket inte avbröts i tid och att flygplanets godkända flyghandbok innehöll vilseledande uppgifter om landningsprestanda."

Innan i texten har man redogjort för banlängdsbehov och siffror för detta i olika utgåvor av
Fhb.

Men det kanske väsentligaste för att lära något av en ganska unik olycka saknas visst:

Flygningen gick ut på att visa spinn och spinnurgångar, men inte att lära ut landningar.
Den som var "lärare" hade synbarligen vare sig utbildning eller någon rätt att försöka lära ut landning med Bellancan. Som det redovisas var planet ganska svår landat och banan var marginell både ifråga om tillgänglig längd och skyltning , dvs klara distansmarkeringar.

En fråga till är om "eleven" tyckte det var kul att få landa planet, men inte i förväg reflekterade över, i vilket läge "läraren" skulle ta över manövreringen ifall något gick snett.

_________________
L.

Nya olycksorsaker?

Läser i nyheterna att man avläst recorders från Air France 447, den som havererade i Atlanten.
Det verkar som om ena pitotröret blev nedisat vilket störde ut autopiloten och gav besättningen förvirrande utslag på instrumenten.
Detta ledde till att flygplanet hamnade i stall som det inte tog sig ur, med känt resultat.
Det framkommer även att problemen med pitotrören inte var någon nyhet, utan känt sedan länge.
Vidare visar det sig att PF hållit sidesticken i bakersta läget hela tiden från 38000' och hela vägen ned, drygt tre minuter.

Här har vi alltså ett EASA som med god hjälp av nationella myndigheter jagar allmänflyg ned till sista gummilisten medan man låter Air France och Airbus flyga omkring betalande passagerare med flygplan som har kända fel och som flygs av piloter som inte känner igen en stall ens när de är mitt uppe i en, och ännu mindre vet hur man tar sig ur. (PF hade kanske blivit lärd att ge gas när stallvarningen tjuter? I så fall förstår man hur det kunde hända.)

Hur f-n är detta möjligt?

Borde inte EASA och NAA ta sig en rejäl funderare på om man lägger sitt krut där det gör nytta? Eller lägger man det där det är enklast? Är det roligare att vara polis och sätta fast de som gått vilse i EASAs regeldjungel?
För övrigt går även tjänstemännen vilse, men de har ju "tolkningsföreträde" minsann.

Vi allmänflygare är rätt trötta på att betala dyrt för vår egen undergång.

Här lite om eviga olyckstyper - vilka tillåts att "bevaras". Bland annat p.g.a. hemmablindhet på en rad flygplatser, hemmablindhet hos de som ger sig på att antingen "utreda" olyckorna, eller att något senare "kommentera" om dom:
Haveri med Cessna C172 SE-GON på Tierps f.d. militära flygplats, den 24 febr 2011:
En relativt oerfaren pilot gör först två studs-och-gå-landningar på bana 16, därefter avsåg han att utföra en bedömningslandning på samma bana. Under inflygningen hamnade flygplanet i snön, en bit för banans början, samt slog runt.

MEN : vad är det då som man har "glömt" att uppmärksamma , efter denna i mitt tycke alldeles "onödiga olycka"???

JO- man pratar inte ett ord om att banan var alldeles otillräckligt utmarkerad, liksom att piloten över huvud taget inte borde ha företagit
någon flygning dit till Tierp denna dagen!

Precis som gäller under sommartid och under den nu gångna vintern (också den med en hel del snö runt den plogade banan) så finns det inte "med på kartan" att sörja för att ha riktiga banmarkeringar längs med denna Tierpsbana.

Nu frågar jag:
Vad kan vi lära , av att Havkomm dels har "missat" att banan saknade ett minimum av erforderliga banmarkeringar vid olyckan och dels inte har klarat ut var piloten hade "sina referenspunkter" längs med banan? Dvs både vid de två första landningarna och vid den tilltänkta landning som slutade i ett haveri.. Ligger det någon form av "hemmablindhet" med i detta? När man tittar på ett fält i Eskilstuna , så råder där ungefär samma brist på vettiga banmarkeringar.

Vad kan vi lära, av dom som sedan i skrifter kommenterar om denna olycka?? Har dom inte märkt, att det i "utredningen" saknas en utklarning av tillgången till banmarkörer och dessas eventuella inverkan på händelseförloppet vid kraschen med SE-GON? Eller bryr dom sig inte?

Och - för det tredje - vad kan vi lära av dom (piloter) som sedan läst det som skrivits om kraschen med SE-GON och som inte förefaller
att reflektera över detta med banmarkeringar?? Vilka banor är det som dom brukar beflyga? Omarkerade banor?

_________________
L.

Ytterligare några händelser som belyser detta med flygosäkra landningsbanor och att det uppenbara aldrig blir uppdagat och sedan snabbt åtgärdat:
Haveri med SE-EPT, Pa28-180, i Uddevalla 19890429. Vid inflygning mot bana 21 misslyckades piloten med att flyga en stabil final med säker fart, varvid planet "sjönk igenom" ca 150 meter för banan och havererade.
Varför misslyckades då föraren med att stabilisera inflygningen? Har avsaknaden av meningsfullt användbara banmarkeringar medverkat till att det blev ett haveri?
DET får man aldrig veta, banmarkeringarna är ö.h.t. inte berörda i eftersnacket om olyckan!

Haveri med SE-FYN, Pa28-180, i Örling 19980830. Vid inflygning mot bana 36 misslyckades piloten med att flyga en stabil final med rätt fart och sjunkhastighet, varvid planet "tog mark" med hård kraft i början av banan och sedan kom in i en galopp som resulterade i ett haveri.
Varför misslyckades då föraren med att stabilisera inflygningen? Har avsaknaden av meningsfullt användbara banmarkeringar medverkat till att det blev ett haveri?
DET får man aldrig veta, banmarkeringarna (eller rättare sagt avsaknaden på dito) är ö.h.t. inte berörda i eftersnacket om olyckan!

Haveri med SE-XDA, en Jodel, på Ekeby 20020520. Vid inflygning mot bana 21 flögs planet på för låg höjd varvid det kom att kollidera
med ledningarna över en närbelägen järnväg och sedan havererade.
Varför misslyckades då föraren med att stabilisera inflygningen, på en glidbana som gav god höjdmarginal vid passage över järnvägen? Har avsaknaden av meningsfullt användbara banmarkeringar medverkat till planet kom att flygas in mot banan i en för flack vinkel/ på för låg höjd över marken, varvid det blev ett haveri?
DET får man aldrig veta, banmarkeringarna (eller rättare sagt avsaknaden på dito) är ö.h.t. inte berörda i eftersnacket om olyckan!


I nuläget finns det en lång rad "flygplatser" runt om i landet, där det just saknas meningsfullt användbara banmarkeringar. Det gäller således inte bara platser som Tierp, Götene, Ekeby, Mellansel, Hällefors, Uddevalla, utan minst om ett dussintal ställen till.
Ifall man skulle fråga "dom som har hand öm´et" så skall man antagligen få svaret , att denna sak kan/tänker dom inte göra någonting åt.

_________________
L.

Dåliga banor finns det för all del, alltjämt, lite runt om i landet. Vilka p.g.a. hemmablindhet, likgiltighet eller andra faktorer fortsätts att användas trots att det saknas vettiga banmarkeringar....
Lika mycket som det finns bristfälliga bränslesystem i aerodynerna, kombinerat med osäkra bränsleprocedurer och kunskaper hos piloterna
hur de ska kunna undvika onödiga stopp på snurran.

Nu har dock det kära shk kommit med en ny rapport: Visserligen om ett stort flygplan men som åter aktualiserar frågan om historielöshet och ickelärande:

http://www.havkom.se/virtupload/reports/RL2012_20.pdf

Dvs en 737-800 från Ryan, EI-DAD, vilken efter start från Skavsta drabbades av fel i elsystemet.

Alla lässsugna bjuds här på en utförlig redovisning av elsystemet och dess möjliga tillkortakommanden.
Men ändock så saknas det någon verkligt väsentlig aspekt på incidenten: Ganska lite verkar ha lärts från kraschen den 2 sept1998, i havet utanför Halifax. Dvs med Swissairs MD11, förd av några av Swissairs duktigaste piloter f.ö.

Med andra ord: Ingenting nämns i shk:s nyligen släppta rapport, om att lika hög prio som att felsöka felindikationerna på elsystemet,
borde besättningen ha haft på att omgående vända tillbaka mot startflygplatsen och på så vis vara beredda på en snabb returlandning.

Svenskt stillastående i ett litet nötskal - varför lära av den hårda läxan från Halifax, där 230 människor dog , mycket pga besättningens
koncentration på "Trouble-shooting" och oförmåga att inse att deras tid höll på att rinna ut??

_________________
L.

Apropå Ryan på Skavsta. Och om det svenska "stillaståendet": det råder ju här också, förstås, men man kan undra lite över vad landets yrkespiloter har att säga om Swissair vid Halifax 1998 och vad som hänt beträffande mentaliteten att "sitta och felsöka - istället för att sätta ner skrotet på marken "ASAP". Yrkespiloter som är på 13 km höjd och får ångorna från en pågående kortslutning i elkablagena i näsan, dom kanske har en viss tendens att agera pro-aktivt.. ?
Skådeexemplet att havkom (noggrannt!) utredde elproblemen som orsakade incidenten med en 737 vid Skavsta, men inte alls brydde sig om senarelagd returlandning, tycker jag rätt så fint visar vilken sub-standard utredningsverksamhet man bedriver. Statlig terapi, alltsomoftast.

_________________
L.

Man kan analysera i evighet om orsaker till haverier och andra skador orsakade av piloter. Att ta del av andras erfarenheter och tips är givet inte fel men sedan att komma ihåg alla dessa tips när man ska ut på en flygning när det var länge sedan sist man flög är nog inte högprioriterat. Normalförfarandet med tankning, daglig tillsyn, färdplanering och checklistläsning tar upp mycket av uppmärksamheten. Det var först när jag blev flyginstruktör som jag började lära mig vad flygning innebar. Att sitta brevid elever och se vad fel dom gjorde och som givetvis även jag hade gjort tidigare gav a-haupplevelser.
Lägg märke till att jag då fick betalt istället för att betala för flygningen.

Problemet att komma tillrätta med småfel som utvecklar sig till haverier är träning och åter träning. Det som blockerar är kostnaderna för träningsflygning. Ett stort ansvar ligger på Transportstyrelsen och deras kostnadstäckning för ineffektiv förvaltning. Att skylla på EU för att slippa effektivisera håller inte i alla fall inte inom denna lilla allmänflygsektor som är beroende på privat intjänande och beskattade medel.

Hur tänker man när det gäller skattebefriat bränsle för stora kommersiella aktörer medan små aktörer ska axla denna börda.

Någon kanske invänder att bilarna betalar bränsleskatt, men då får man vägar att köra på. Att få tillgänglig flygplats att träna och flyga på är inget som Transportstyrelsen bryr sig om.